來源：醫(yī)脈通乳腺腫瘤
前言
乳腺癌是全球女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重危害女性的身心健康。隨著診療理念革新，如何在根治腫瘤的同時(shí)保留乳房功能與形態(tài)，更好地提高生存質(zhì)量，成為患者核心訴求。浙江省腫瘤醫(yī)院乳腺外科俞洋教授團(tuán)隊(duì)在乳腺癌患者治療方面不斷突破，引入細(xì)胞級(jí)熒光導(dǎo)引技術(shù)實(shí)現(xiàn)腫瘤精準(zhǔn)切除，推動(dòng)乳腺癌手術(shù)進(jìn)入“切得凈、創(chuàng)傷小、外觀佳”的新階段。醫(yī)脈通特邀俞洋教授深度解讀乳腺癌診療進(jìn)展，傳遞乳腺癌治療新進(jìn)展。
醫(yī)脈通：浙江省腫瘤醫(yī)院乳腺外科是重要的乳腺疾病診療中心，在乳腺癌的診治中發(fā)揮很大作用，您能否介紹一下乳腺癌的發(fā)病及診治情況？
俞洋教授：乳腺癌嚴(yán)重威脅全球女性健康，其發(fā)病率以及診療情況備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注。2022年全球惡性腫瘤統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，乳腺癌是女性惡性腫瘤發(fā)病和死亡首位，全球女性乳腺癌新發(fā)病例數(shù)229.6萬，占總體新發(fā)癌癥病例數(shù)的11.5%，死亡病例數(shù)達(dá)66.6萬，占比6.9%；而中國(guó)女性乳腺癌新發(fā)病例數(shù)達(dá)35.7萬，死亡病例數(shù)為7.5萬，由于我國(guó)人口基數(shù)較大，新發(fā)病例數(shù)在全球排名靠前，但我國(guó)乳腺癌死亡率低于世界平均水平。
目前，我國(guó)乳腺癌發(fā)病率是逐年上升的，呈年輕化趨勢(shì)及地域化差異，發(fā)病高峰年齡為45~55周歲，城市地區(qū)發(fā)病率高于農(nóng)村。由于乳腺癌早期不具有特別的臨床特征，患者容易忽視，做好常規(guī)篩查，實(shí)現(xiàn)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”對(duì)疾病診療至關(guān)重要。
現(xiàn)階段，手術(shù)仍然是治療乳腺癌的主要手段之一，系統(tǒng)治療對(duì)保證患者生存及生活質(zhì)量也非常重要。作為乳腺外科醫(yī)生，我們一直在探索如何減少手術(shù)范圍，保留患者形態(tài)的美觀及功能，對(duì)不得不做全乳切除或更大范圍切除的患者，我們也會(huì)考慮如何更好地重建，爭(zhēng)取在保證患者安全情況下，進(jìn)一步有效提高患者的生活質(zhì)量。
醫(yī)脈通：您在乳腺癌保乳、保留乳頭乳暈的乳房切除+假體重建等乳腺手術(shù)中有很高的造詣，您能否簡(jiǎn)單聊一聊中國(guó)乳腺癌保乳及乳腺癌治療的情況？
俞洋教授：現(xiàn)在大家對(duì)保乳手術(shù)提倡得越來越多，在剛結(jié)束的St. Gallen 會(huì)議上，也有針對(duì)保乳手術(shù)的專題。循證醫(yī)學(xué)依據(jù)已經(jīng)告訴我們，保乳手術(shù)和全乳切除療效是一樣的，并為患者帶來更好的生活質(zhì)量。因此，保乳手術(shù)已成為全世界早期乳腺癌手術(shù)的主流方式之一。我國(guó)保乳手術(shù)起步相對(duì)較晚，在目前歐美國(guó)家保乳率達(dá)50%的情況下，我國(guó)保乳率約10~20%。當(dāng)然，在國(guó)內(nèi)比較先進(jìn)的中心，保乳做得越來越多，比如我們中心的保乳率去年達(dá)到了49%，已接近歐美先進(jìn)國(guó)家水平。保乳率能達(dá)到較高水平，與手術(shù)技能的提高、設(shè)備的改進(jìn)及輔助科室的快速診斷等相關(guān)，也依賴于醫(yī)生的不懈努力及與患者的密切溝通。
除了保乳手術(shù)，全乳切除仍是不可或缺的手術(shù)方式，因?yàn)橛泻芏嗷颊叱鲇诟鞣N原因，無法實(shí)現(xiàn)保乳。但現(xiàn)在的全乳切除也與既往的Halsted根治術(shù)有了顯著區(qū)別，我們會(huì)保留更多的皮膚、皮下組織，我們會(huì)常規(guī)保留胸大、小肌，甚至在做腋窩手術(shù)的時(shí)候，會(huì)常規(guī)做前哨淋巴結(jié)活檢，以判斷是否能夠替代腋窩淋巴結(jié)清掃。隨著對(duì)腋窩淋巴結(jié)臨床研究的不斷深入，無論淋巴結(jié)是陰性還是陽性，都存在保留腋窩的可能，患者生存得到保障的同時(shí)，生活質(zhì)量也越來越好了。
醫(yī)脈通：隨著乳腺癌發(fā)病率的呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，年輕患者的乳腺癌的診療也越來越得到關(guān)注，浙江省腫瘤醫(yī)院關(guān)于年輕患者的保乳手術(shù)治療都做了哪些嘗試？
俞洋教授：年輕乳腺癌一直是我們關(guān)注的熱點(diǎn)，我們?cè)谂R床實(shí)踐中注意到年輕患者來就診時(shí)，分期較晚、腫瘤較大、腋窩負(fù)荷也相對(duì)較重，往往呈現(xiàn)組織學(xué)行為惡性程度較高的態(tài)勢(shì)。對(duì)此，我們不僅探索如何更好地手術(shù)治療，也探索如何做更好的系統(tǒng)治療。2016年我們發(fā)起了一項(xiàng)臨床研究，以觀察如何更好地評(píng)估年輕乳腺癌患者的卵巢功能保護(hù)。2015年的TEXT-SOFT臨床研究驗(yàn)證了OFS（卵巢功能抑制）的加入，使高危乳腺癌患者得到很好的生存獲益，但如何判斷患者的絕經(jīng)狀態(tài)，仍存在爭(zhēng)議。我們提出使用相對(duì)客觀的評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的AMH（抗Müllerian激素）為指標(biāo)，經(jīng)過長(zhǎng)期隨訪后，第一次驗(yàn)證了，在亞洲人群中可以通過AMH對(duì)絕經(jīng)前乳腺癌患者的卵巢功能保護(hù)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，該研究成果發(fā)表在《JAMA Oncology》上。
由于年輕乳腺癌患者承擔(dān)多樣的社會(huì)角色，如何讓患者在有效治療的同時(shí)更好地融入社會(huì)，也是一個(gè)非常重要的課題。這部分患者對(duì)美、對(duì)生活質(zhì)量的要求更高，需要更好的手術(shù)治療。因此，對(duì)于年輕患者，我們盡量做到保乳，借助更好的術(shù)中評(píng)估技術(shù)，精準(zhǔn)判斷“no ink on tumor”的切緣陰性標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)更少的組織切除，保障患者腫瘤安全性的同時(shí)，讓保乳手術(shù)做得更好。除此之外，我們還探索了更多的方向，如：如何更好地做腫瘤整形。我們中心特別關(guān)注到在歐美被稱為“無人區(qū)”的內(nèi)上象限乳腺癌的保乳手術(shù)，內(nèi)上象限對(duì)于女性形態(tài)美學(xué)影響重大，這一區(qū)域腺體含量較少，很少有人探索，其整形效果相對(duì)較差。我們中心嘗試用胸大肌筋膜組織瓣來進(jìn)行內(nèi)上象限保乳的整形外科技術(shù)取得了非常好的效果，使患者得到了更好的切除及整形美容效果，該成果也已發(fā)表，成為全國(guó)首創(chuàng)。
醫(yī)脈通：我們也了解到，您在一些國(guó)內(nèi)重要的會(huì)議上，分享了細(xì)胞級(jí)熒光導(dǎo)引技術(shù)-EndoSCell（安刀）在乳腺外科的應(yīng)用，您能否詳細(xì)介紹這個(gè)技術(shù)？
俞洋教授：對(duì)保乳手術(shù)，我們要求能夠全切并切干凈腫瘤，且能夠保留更多的正常腺體，以達(dá)到更好的美學(xué)效果。但對(duì)于“No ink on tumor”這樣的病理學(xué)要求，在手術(shù)中很難實(shí)現(xiàn)。而EndoScCell技術(shù)是將顯微鏡體積縮小千倍，成像放大千倍的一種微型顯微鏡，可以使乳腺癌外科醫(yī)生在手術(shù)中就看到組織細(xì)胞級(jí)的影像，通過手持手柄進(jìn)行術(shù)中在體和切除的離體標(biāo)本的實(shí)時(shí)掃描成像。通過高分辨實(shí)時(shí)成像的細(xì)胞級(jí)熒光導(dǎo)引技術(shù)，讓乳腺外科醫(yī)生又多了一雙眼睛，術(shù)中可以實(shí)時(shí)、快速、清晰地辨識(shí)腫瘤及非腫瘤組織，從而對(duì)手術(shù)的進(jìn)一步切除和正常腺體的保留起到了非常好的指導(dǎo)作用，實(shí)現(xiàn)了腫瘤的精準(zhǔn)切除。
我們醫(yī)院在大半年前就開始使用該技術(shù)來輔助進(jìn)行乳腺癌手術(shù)。目前已經(jīng)觀察了約200例乳腺癌手術(shù)，包括保乳手術(shù)、保留乳頭乳暈復(fù)合體的NSM乳房切除手術(shù)等。從初步數(shù)據(jù)來看，細(xì)胞級(jí)熒光成像系統(tǒng)識(shí)別的準(zhǔn)確率較高，這樣一個(gè)基于細(xì)胞形態(tài)的判讀方案，對(duì)于外科醫(yī)生來說，只要經(jīng)過簡(jiǎn)單的識(shí)圖培訓(xùn)，就能夠快速準(zhǔn)確識(shí)別，使工作越來越順手，越來越方便。
醫(yī)脈通：請(qǐng)您總結(jié)一下細(xì)胞級(jí)熒光導(dǎo)引技術(shù)-EndoSCell（安刀）在乳腺外科使用的優(yōu)勢(shì)？
俞洋教授：EndoSCell技術(shù)在我們?nèi)橄偻饪茟?yīng)用的優(yōu)勢(shì)主要包括以下幾個(gè)方面：首先，這是一項(xiàng)非常簡(jiǎn)便的技術(shù)，術(shù)中染色只需要0.33％的熒光素鈉，加上0.5%美蘭染色，進(jìn)行沖洗后就可以識(shí)別，整個(gè)掃描及識(shí)別的時(shí)間僅需幾分鐘就可以完成；第二，能夠?qū)崿F(xiàn)高清、實(shí)時(shí)成像，通過細(xì)胞級(jí)的實(shí)時(shí)圖像，我們能夠高效、準(zhǔn)確區(qū)分不同區(qū)域的可疑細(xì)胞及正常細(xì)胞；當(dāng)然，技術(shù)的使用最終還是要落實(shí)到對(duì)于圖像識(shí)別的難易，如果識(shí)別圖像需要外科醫(yī)生經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的培訓(xùn)，那技術(shù)的應(yīng)用還是相對(duì)困難的。而EndoSCell的識(shí)圖是通過細(xì)胞核核型、密度以及分布的狀況進(jìn)行判斷的，簡(jiǎn)單易學(xué)，不會(huì)額外增加外科醫(yī)生的工作量。在實(shí)際工作當(dāng)中，經(jīng)過簡(jiǎn)單培訓(xùn)，很快就能夠掌握識(shí)圖方法，使乳腺癌手術(shù)更精準(zhǔn)安全。
專家簡(jiǎn)介
俞洋教授
l 浙江省腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任醫(yī)師、碩士研究生導(dǎo)師
l 浙江省腫瘤醫(yī)院乳腺外科副主任（主持工作）
l 浙江省腫瘤微創(chuàng)聯(lián)盟乳腺專業(yè)委員會(huì)主任委員
l 中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健基金會(huì)浙江省乳腺癌專業(yè)委員會(huì)主任委員
l 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員
l 中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤整形外科專業(yè)委員會(huì)委員
l 浙江醫(yī)學(xué)會(huì)腫瘤外科專業(yè)委員會(huì)委員
l 浙江醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤外科專業(yè)委員會(huì)委員
